１．事故の時に住んでいたのはどこですか
＜ここからは最近の1週間の様子について答えてください＞
１．食欲がなくて、あまり食べられないことがありますか
２．頭が痛かったり、おなかが痛かったりフラフラしたり、胸がドキドキしたりすることがありますか
３．ぜいぜいとせきが出ますか
４．皮膚がかゆくなることがありますか
５．いらいらしたり、すぐにはらがたつことがありますか
６．もう一度、事故が起こったり、もっと悪いことが起こるのではないかとこわい感じがすることがありますか
７．族や友人と一緒にいないとこわい感じ（こころ細い感じ)がありますか
８．誰かと一緒でなかったり、あかりがついていないと、眠れないことがありますか
９．すぐに涙が出てしまうことがありますか
10．さみしくなったり、気分が落ち込むことがありますか
11．人と話をするのが「しんどいな」と感じたり、みんなと一緒にいても楽しくないことがありますか
12．みんなのために役に立っていると感じることがありますか
13．事故の夢やこわい夢を見ますか
14．急に事故のときのことが頭に浮かんだり,事故のときのようなこわさを感じることがありますか
15．事故のときにいたところにいるのがいやですか
16．事故の話をしたり、聞いたりするのがいやですか
17．眠れなかったり寝てもすぐに目がさめることがありますか
18．小さな音や、ゆれでもびくっとしてしまうことがありますか
19．遊びや仕事、勉強に集中できない（落ち着いて取り組めない）ことがありますか
20．自分より大きな被害を受けた人に対して「すまないな」と感じることがありますか
22．困っている人を見ると、助けてあげたいと強く思いますか